潰瘍性大腸炎相談コーナー
現在、都合によりこのコーナーは休止しています。再開しましたらお知らせいたします。
 

★潰瘍性大腸炎、クローン病、過敏性腸症候群などと診断された方で、遠方にご在住(または入院中で
  こちらまでお越しになれない方)の場合は、お薬やセカンドオピニオンのご相談に応じます。

★診察料金はこちらへの来院と同等です。

★下記の問診表にご記入の上お送りください。その後そちらからお電話いただき、鍋谷先生と直接
  お電話診察となります。

★主治医の先生の所見や診断書、血液検査のコピー、患部の画像、健康診断の結果などの資料
  があれば予めお送りください。

★東京都内、近県の方は直接のご来院をおすすめします。

★詳細やご不明な点は、受付へお問い合わせください。(TEL: 03-3815-2811)

 
 下記のフォームにご入力の上、「確認画面へ」をクリックしてください。 は必須入力項目です。
どちらか一つお選びください   相談+漢方薬   セカンドオピニオン
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メールアドレス ※半角英数字
職業
生年月日  年  月 
年齢 
身長 cm
体重 kg
性別 男性     女性
血液型  A型    B型   O型    AB型
血圧測定値     下
健康診断での血液検査結果(特に異常所見)など:


病名:
便の回数 1日
血便 あり    なし
便の様子 有形    無形    軟便    泥状    粘血便
腹痛 あり    なし
悪くなる季節 春   夏    秋   冬 

あながが今一番つらいと感じている症状をお書きください

いつ頃から、どこが、どのように悪いのですか

今までに罹った病気・手術

現在服用している薬
アレルギー症状  ある   ない
アレルギーがある方は具体的にお書きください

あてはまる項目にチェックを入れてください
漢 方 健 康 相 談 表
1. 全 身 的
疲れやすい    体がだるい    足腰が重い    イライラする    気が沈む
物忘れが多い    よくあくびが出る    風邪をひきやすい    性欲が減退した
動悸がする ※どこで動悸がしますか
2. 大 便
ほぼ毎日1回普通便         便秘する  2〜3日に1回  1週間位出ない
軟らかい便が出る       下痢する  1日に1回   1日に2〜3回   1日に5回以上
便秘と下痢が交互にくる     便が細くなった     痔がある     血便が出る
3. 小  便
特に異常がない   尿の回数が多い  尿の量、回数とも少ない  尿の回数 回くらい/日
夜間に小便に起きる 回くらい    排尿に時間がかかる。残尿感がある
排尿に痛みがある    血尿がある    蛋白尿がある    糖尿がある    失禁する
4. 食  欲
食欲は普通           食欲がない 少しない  全くない
食べたいと思うが食べられない    すぐおなかがすく
5. 睡  眠
よく眠れる    寝つきが悪い    夜中に目がさめたあと眠れない
朝方早く目がさめてしまう    寝起きが悪い    夢をよく見る    昼食後眠くなる
6. 汗
汗をかきやすい
全身   首から上   胸・背   下半身   手のひら   足のうら
寝汗をかく    夏でもあまり汗をかかない    発作的に汗をかく
7. 寒 ・ 熱
寒がり    暑がり    寒気がする     冷える  背  腰  手 
しもやけができる    のぼせやすい     ほてる  手のひら  足のうら
熱いものが好き  風呂  食物             冷いものが好き  風呂  食物
背中が急に暑くなったり寒くなったりする
8. 頭
頭痛がする  ズキンズキン  キリキリ  しめつけられる  嘔気を伴う
頭痛がする部位   全体   頭頂部   コメカミ部   前額部    後頭部     目の奥
  右半分     左半分
頭痛がする時間等   一日中   朝方   夕方   人混みに出ると
頭が重い    髪がぬけやすい   フケが多い
めまいがする  立ちくらみがする   歩いてクラッとする   天井や壁がまわる
9. 顔 ・ 眼
目の調子が悪い  疲れる まぶしい ゴロゴロする  かすむ  蚊のような物が飛ぶ
色盲がある    シミがある    顔がむくむ    痛みがある    麻痺がある
10. 口腔 ・ 耳 ・ 鼻
口の中がねばっこい      口の中が苦い      口が渇く    唾液が多い
のどが渇いて、 水  湯  ジュース を多く飲む       吐き気がする、またはよく吐く
のどのあたりに何かがつかえている感じがある    声がかれる    のどがよく痛む
耳が痛い 両方  左  右           耳鳴りがする 両方   左  
耳が聞こえにくい  ときどき鼻血が出る  よく鼻水が出る  鼻がつまる   くしゃみが出る
11. 肩 ・ 胸
こる  首のうしろ  首のよ こ  背中 
せきが出る    痰が多い    胸苦しい    胸の上の方でゼイゼイする
胸のあたりが痛む    胸の中に何かつかえている感じがする    動悸や息切れがする
12. 腹 ・ 腰
みぞおちが痛い    嘔気がある・吐く    胸やけがする・ゲップが出る
みずおちに何かつかえている感じがする       おなかが痛む 上   下   右   左   
おなかが張る    ガス(おなら)がよく出る    お腹の中で腸がモクモク動くのがわかる
おなかがよく鳴る ゴロゴロ  グーグー        走るとおなかの中でパチャパチャと音がする
腰が 痛む  重い
13. 関節 ・ 手足
関節の痛みがある  季節の変わりめに関節が痛む  かぜ時に関節が痛む  月経時に痛む
関節によく水がたまる  どこに水がたまりますか
関節がはれて熱をもつ    足がむくむ    手がこわばる    手足の先がしびれる
物につまずきやすい    手が冷えると手指が白くなったり、紫になったりすることがある
14. 皮  膚
よく湿疹ができる かゆい  かゆくない            おできや吹き出物が出る
皮膚がカサカサになる    日光にあたるとはれやすい     すぐアザになる
冬にはあかぎれになる
15. 婦人科 ・ 月経
まだない     すでに閉経した 歳頃     手術したのでない     順調   
不順 月経期間が長い  月経期間が短い         量の異常がある 多い  少ない
生理痛がある 軽い  ひどい             おりものがある
16. 結婚 ・ 出産
未婚  既婚     子供 人    自然流産 回    人口流産
17. 食生活 ・ 嗜好
アルコール  飲む  飲まない
飲む方は何をどのくらい飲むかお書き下さい 例: ビール350mlを1日1本程度
アルコールで、 赤くなる  赤くならない            タバコ 本/日
好きな食べ物
嫌いな食べ物
備考(その他、連絡事項等ございましたらお書きください)


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